织密基层健康网格 当好群众健康守门人——儋州市第三人民医院深化家庭医生签约服务

商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 黄桂风）近日，家住儋州市那大镇的王阿婆有了自己的“健康管家”。作为高血压、糖尿病双病患者，她过去总为定期复诊、取药奔波发愁。自从与儋州市第三人民医院（那大镇卫生院）家庭医生团队签约后，不仅有医生定期上门测量血压血糖、指导用药，遇到病情变化还能享受优先转诊服务。“有了家庭医生，心里踏实多了。”王阿婆感慨道。

这是儋州市第三人民医院推进家庭医生签约服务的一个缩影。近年来，该院以基层医疗卫生机构为载体，织密织牢健康服务网格，推动家庭医生签约服务从“重数量”向“提质量”转变，切实当好群众的“健康守门人”。截至目前，医院辖区服务人口160865人，累计签约107528人，签约覆盖率达66.84%；重点人群64214人，签约57258人，重点人群签约率达89.17%。全院共组建93支家庭医生签约团队，服务覆盖城北、东兴、解放、群英、先锋5个社区居委会及白南、茶山、军屯等17个村委会，构建起横向到边、纵向到底的基层健康服务网络。

创新机制破难题 让“签而有约”落地见效

“签而不约”是家庭医生签约服务推进中的共性难题。如何把签约服务从纸面落到实处，让居民真正享受到实惠？儋州市第三人民医院给出了自己的答案。

该院公共卫生科医生刘耀球介绍，医院从制度设计入手，打出一套“组合拳”：通过团队重组优化人员配置，按照分类签约满足不同群体需求，建立履约跟踪机制强化过程管理，开通优先转诊通道畅通上下联动，完善考核监督体系压实工作责任。“五项措施环环相扣，从机制上保障签约服务不走过场。”

与此同时，医院不断丰富服务供给场景：建设规范化慢性病门诊，为慢性病患者提供一站式诊疗管理服务；组织老年人体检团队进社区，把健康体检送到居民家门口；推行家庭医生团队网格化入户服务，实现服务精准对接、责任到人。一系列创新举措，让家庭医生签约从“纸面签约”变为“实地履约”，有效提升了居民的获得感和满意度。

闭环管理提质量 构建“防筛治管”服务体系

按照海南省家庭医生签约高质量发展要求，儋州市第三人民医院积极探索灵活签约周期、“防筛治管”闭环服务、长期处方开具等改革举措，推动签约服务提质增效。

医院建立健全“健康宣教与危险因素干预—定期筛查与早期发现—基层诊疗与合理用药—签约后持续跟踪”的全链条服务模式，形成预防、筛查、治疗、管理有机衔接的闭环管理机制。针对居民实际需求，在儋州市卫生健康委员会支持下，医院增设为高血压、糖尿病门诊慢性病资格办理点，方便群众就近办理；定点慢性病门诊可为符合条件的签约居民开具长期处方，减少患者往返医院频次。

“过去每个月都要跑医院开药，现在一次能开更长时间的药量，省心又省力。”一位签约的慢性病患者说。便民举措的落地，不仅减轻了群众就医负担，也提升了基层医疗资源利用效率。

精准服务暖人心 特殊群体守护有温度

对行动不便的失能老人、独居老人、严重精神障碍患者等特殊群体，家庭医生团队提供针对性上门服务，把健康关怀送到床前、送到家中，一个个暖心故事在社区村落间流传。

辖区内一位长期卧床的高龄失能老人，生活无法自理。家庭医生团队定期上门随访，为老人测量血压血糖，指导家属开展压疮护理和康复训练，耐心讲解用药知识和护理要点。在团队的持续帮助下，家属逐渐掌握了居家照护技能，老人的生活质量得到明显改善。

针对独居高龄慢性病老人记性差、易漏服药物的问题，签约团队建立定期上门与电话提醒相结合的双重机制，帮助老人整理药盒、记录血压血糖变化，按规定提供长期处方和用药指导。经过一段时间的规范管理，老人的血压、血糖逐步控制在平稳水平。

还有一名居家严重精神障碍患者，家庭医生团队坚持定期随访评估，向家属讲解照护方法，指导患者规范服药。一旦发现患者病情波动，团队第一时间对接专科复诊，在团队与家属的共同配合下，患者病情长期保持稳定，能够维持基本的社区生活。

观念转变显成效 基层首诊格局初步形成

家庭医生签约服务推行以来，辖区群众的健康观念和就医习惯正在悄然发生积极变化：健康理念从“有病才治”转向“主动管健康”，就医选择从“直奔大医院”转向“小病找家医”，医患联结从“单次就诊”转向“长期健康守护”。

儋州市第三人民医院党总支书记、院长李明表示，目前辖区在慢性病管理和重点人群服务方面已初步形成有序就医格局，正向全人群、全病种、全区域覆盖的“小病在社区、大病进医院、康复回基层”分级诊疗模式稳步推进。下一步，医院将持续深化家庭医生签约服务内涵，不断提升服务承接能力和执行效能，为签约居民提供更加优质、便捷、有温度的健康服务，切实筑牢基层健康治理的第一道防线，为健康儋州建设贡献基层力量。

【责任编辑：赵康丽】

【内容审核：李彦昆】

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