海南医保经办“组合拳”见实效：即时结算提速增效，智能监管守护基金

商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 许文玉 张艺 摄影报道）8月5日，“高标准建设海南自由贸易港”系列主题新闻发布会（第二十四场）——兜牢医保民生底线专场在海口举行。海南省社会保险服务中心（省医疗保险服务中心）党组书记、主任、新闻发言人李镭会上表示，今年以来，海南省社会保险服务中心（省医疗保险服务中心）围绕流程优化、协同发展与风险防控协同发力，推出一系列医保经办提质增效的务实举措。从新生儿“出生即参保、落地即享待”，到医保基金拨付实现“T+1”工作日极速到账，再到智能监控系统“全覆盖”审核守好群众“救命钱”，我省正通过全链条改革，让群众就医报销更添便利，让医保基金使用监管更加安全高效，切实打通医保政策落地的“最后一公里”。

优化经办流程，让医保服务更有温度。我省坚持服务做加法、流程做减法，让群众感受到实实在在的医保服务便利和政策实惠。比如，围绕新生儿免费参保政策落地，通过部门间数据互通共享，让数据“多跑路”，群众“少跑腿”，新生儿参保登记、生育医疗费用报销等相关事项可全程网上办理，实现新生儿出生即免费参保、落地即享受待遇。今年上半年，新生儿即时参保率达到98.5%。同时，简化生育津贴直发个人审核发放流程，有效解决部分用人单位延迟发放，甚至截留等问题，今年上半年已为1.9万余名女职工发放2.7亿余元，发放人次同比增长11.8%。立足自贸港人员流动实际，构建全方位异地就医结算网络。今年上半年，外省参保人在我省结算188.1万人次，同比增长40.5%，有力保障旅居、异地养老等人群在琼的医疗服务需求；简化高校大学生“一地参、两地享”备案流程，在我省参保的外省户籍大学生就读期间免备案即可在我省及户籍地两地享受城乡居民医保待遇，惠及4.5万名外省户籍大学生。

第二，深化协同发展，让基金使用更有效能。为促进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理，我们不断提高医保基金结算清算效率，积极稳妥推进医保基金与定点医药机构即时结算、与医药企业直接结算工作。目前我省医保基金月拨付资金已实现100%即时结算，拨付周期由原来的30天压缩至T+1个工作日，即当定点医药机构提出申请时，最快当天可拨付，最迟第二个工作日就能拨付，为定点医药机构稳健运行持续注入流动资金。通过医保基金与医药企业货款的直接结算，货款平均回款周期从12个月大幅缩短至1个月，医药企业资金周转压力得到极大缓解，进一步增强了药品、医用耗材的供应保障能力，满足群众就医用药需求。

第三，强化风险防控，让基金安全更有保障。我们始终将基金安全作为工作底线，依托医保信息平台的智能监控系统，对全省2860家定点医疗机构医疗费用实施“全覆盖”审核。结合飞行检查、日常核查中发现的问题，举一反三，动态调整优化智能审核规则，有效规范医疗机构的诊疗行为。同时，加强与人社、卫健、公安、民政、司法、税务等跨部门数据共享，将业务管控规则嵌入经办管理系统，在参保登记、待遇核定、费用报销等重要环节精准排查风险，变事后“被动追缴”为事前预警提醒、事中“主动拦截”，推动风险防控从“人防”向“技防”转型升级，进一步提升基金风险预警和处置能力，切实从源头上防范基金流失风险。

李镭说：“下一步，我们将聚焦医保全民参保、便捷支付、个人账户跨省共济、数智赋能等重点任务，持续推进医保经办服务体系建设，让参保群众办事更省心、就医更放心、保障更安心。”

【责任编辑：冯   超】

【内容审核：孙令卫】

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