海医一附院心外科在海南率先开展Y形主动脉根部扩大术

商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 孙鑫）8月14日，海南医科大学第一附属医院（以下简称“海医一附院”）心脏外科传来振奋人心的消息，心脏外科主任严飞与副主任赵映再次携手，成功为一名62岁的患者谭先生实施了Y形主动脉根部扩大术（aortic root enlargement, ARE）以及主动脉瓣生物瓣置换术。术后，谭先生恢复良好，并于手术次日成功拔除气管插管，不久后转入普通病房继续康复。

据了解，这是自5月8日海医一附院心脏外科成功完成海南省首例Y形主动脉根部扩大加双瓣置换手术以来，成功开展的第五例该术式手术，确立了其在海南省常规开展Y形主动脉根部扩大手术技术的领先地位。

Y形主动脉根部扩大术最早由美国密歇根大学心脏外科专家杨波教授于2021年提出，该手术技术难度较高，对操作技巧要求严格，但其近远期疗效更佳，特别适用于主动脉瓣环较小的患者进行主动脉瓣置换术，目前在国内尚未广泛开展。

什么是小主动脉瓣环？

主动脉根部连接左心室与升主动脉，主要由主动脉瓣环、瓣叶、主动脉窦及窦管连接四部分构成。其周围环绕着重要的解剖结构，包括左右冠状动脉、心脏传导束以及二尖瓣前瓣等。在解剖学上，主动脉瓣环呈现为三维皇冠状结构。外科手术中，主动脉瓣环位于心室与主动脉管道的连接部位，是缝合人工瓣膜的理想位置。从影像学视角审视，主动脉瓣环对应于三个主动脉瓣冠状环基底部所形成的虚拟基底环。所谓小主动脉瓣环（small aortic annulus，SAA），则是在手术实践中被定义为无法容纳直径超过21毫米的瓣膜；术前超声心动图测量或术中直接测量直径小于或等于23毫米的主动脉瓣环，亦被视为小主动脉瓣环。在一般人群中，小主动脉瓣环（SAA）的发病率介于13%至39%之间，而在亚洲人群中，老年女性的SAA发病率则超过50%。

为何需进行主动脉根部扩大术？

主动脉瓣置换术是心脏外科领域中常见的手术方法，旨在治疗主动脉瓣区域的多种疾病。然而，由于人工主动脉瓣膜附带的缝合环，可能会对血流的顺畅性造成干扰，导致相对性的血流梗阻。在主动脉瓣环较小（SAA）的患者中，此现象尤为普遍，这些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜，从而导致人工瓣膜的有效开口面积减少，增加了人工瓣膜与患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的风险。

海医一附院心脏外科副主任赵映介绍，PPM相当于在主动脉瓣置换术后仍然存在主动脉瓣狭窄的问题，严重的PPM会显著提高患者发生缺血性心血管事件和中风的几率，以及因心脏问题导致的死亡率增加至6.5倍。此外，PPM还与生物瓣膜的加速衰败及人工瓣膜的耐久性紧密相关。在主动脉瓣环较小的患者进行主动脉瓣置换术时，更易出现冠状动脉缺血、心脏传导阻滞以及主动脉根部撕裂引发的大出血等严重手术并发症。

目前，针对主动脉瓣环较小（SAA）患者的治疗策略包括采用开口面积更大的人工瓣膜，或扩大瓣膜的“门框”以便置入更大的人工瓣膜；前者包括使用环上型人工机械瓣膜、无支架生物瓣膜以及最新的免缝合生物瓣膜；后者则主要依赖于主动脉根部扩大技术。

Y型主动脉根部扩大术的特点是什么？

成人心脏外科医生最常用的主动脉环/根部扩大技术是Nicks和Manougian手术。Nicks手术操作相对简便，风险较低，而Manougian手术则涉及对部分左心房和二尖瓣的切开，这可能会提升二尖瓣反流的风险。这两种技术都只能将瓣膜增大1到2个瓣膜尺寸，而Y形主动脉根部扩大术能够将主动脉瓣环扩大3至5个瓣膜尺寸，同时保持主动脉根部周围结构的完整性，并且不影响二尖瓣功能，显著降低PPM的风险，从而获得更佳的血流动力学效果，改善患者的预后。

虽然Y形主动脉根部扩大技术能为患者带来更大的益处，但该技术需将主动脉斜切口延伸至左冠窦和无冠窦交界处，再沿瓣环水平分别向左、无冠瓣中点延伸，以完成Y形切口，充分扩大主动脉瓣环；采用矩形牛心包片或人造血管进行主动脉瓣环以及根部的扩大，经过严密缝合后的牛心包片构成部分新的、扩大的主动脉瓣环。因此，其操作难度和风险也相对较高，对外科医生的心理素质和缝合技术的要求极高，这也是许多医疗机构无法实施此项技术的关键因素之一。

“在我院开展的5例行Y形主动脉根部扩大加瓣膜置换手术患者中，其中四名植入了完全性主动脉环上机械瓣膜（该瓣膜的开口面积与标准型号大两个级别的常规机械瓣膜相等），而另一名患者植入了主动脉生物瓣。所有患者的主动脉瓣环径均扩大了4至8毫米，瓣环型号相应增加了2至4个级别。”海医一附院心脏外科主任严飞介绍，手术后，所有患者的心脏均迅速恢复了自主跳动，且术后血流动力学稳定，未出现恶性心律失常，复查显示主动脉瓣的重度狭窄及反流现象已消失。评估主动脉瓣远期效果的关键指标，如主动脉瓣前向血流速度和术后跨瓣压差，均显示出理想的结果。除第五名患者仍在病房中进行术后恢复外，其余四名患者已经恢复了正常的工作和生活。

Y型主动脉根部扩大术的未来应用如何？

尽管该技术起源于北美，但在亚洲，尤其是海南地区，低体重和小主动脉瓣环的患者更为常见，因此心外科医生掌握这项技术对于处理这类特殊病例尤为重要。近年来，有学者提出“主动脉瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通过经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技术，为主动脉生物瓣置换患者提供了二次介入手术的可能性。因此，首次外科手术植入较大尺寸的瓣膜，成为患者适用TAVR和瓣中瓣等技术进步的基础。

“尽管Y型主动脉根部扩大技术难度高、风险大，但随着经验的积累，我们行根部扩大术的平均手术时间已缩短至30分钟以内。”据严飞主任介绍，Y型主动脉根部扩大技术能够获得更佳的血流动力学效果，提高治疗的近期和远期效果，允许置入更大尺寸的瓣膜，并为未来生物瓣膜衰败后再次进行微创瓣膜置换提供了条件，因此具有较高的推广价值。

近期开展的五例Y形主动脉根部扩大术联合主动脉瓣置换术及二尖瓣置换术，以及三尖瓣成型手术均成功，充分展示了该院心脏外科、麻醉科、手术室及ICU等多学科团队在处理复杂主动脉根部手术方面的系统化处理能力。同时，这也为患有主动脉瓣疾病的患者提供了一种全新的治疗方案。

【责任编辑：黄奕宏】

【内容审核：吴钟旺】

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