慢病管理一站式 基层服务暖民心——儋州市第三人民医院推进慢病一体化门诊建设

商报全媒体讯（椰网/海拔新闻记者 黄桂风 摄影报道）近日，儋州市第三人民医院（又称那大镇卫生院）慢病一体化门诊整体搬迁至综合门诊楼一楼并投入运营。作为落实国家卫生健康委“发挥乡镇卫生院慢性病健康管理服务枢纽作用”部署、践行《海南省基层卫生健康十条便民惠民服务措施》的具体实践，该门诊整合预防、筛查、诊疗、随访、康复等全链条服务，构建“诊前健康评估—诊中规范诊疗—诊后随访管理”闭环模式，让辖区慢病患者尤其是老年群体在家门口享受到便捷、规范、连续的健康管理服务。

优化布局：把便民放在首位，让老人少跑腿

“以前上二楼做检查，爬楼梯要喘半天，现在搬到一楼，进门就到，方便太多了。” 家住那大镇的居民李先生患有高血压多年，说起慢病一体化门诊的变化感触颇深。此前，该院慢病门诊位于二楼东侧，老年患者上下楼不便，且空间分散、管理难度大。为破解这一痛点，医院将门诊整体搬迁至综合门诊楼一楼，集中布局诊疗区域，优化服务动线，从空间上打通便民服务“最后一公里”。

这一调整，正是海南省大力推进慢性病一体化门诊建设的基层缩影。按照全省统一部署，乡镇卫生院要为群众提供“诊前健康体检、诊中并发症筛查、诊后健康宣教”的一站式便捷服务。儋州市第三人民医院结合辖区老年人口多、慢病患病率高的特点，将老年友善服务理念贯穿改造全过程：门诊区域配备轮椅、平车等辅助移乘设备，标识简明清晰，地面做防滑处理，符合无障碍标准；针对行动不便、失能失智的老年慢病患者，可结合家庭医生签约服务提供上门随访。

目前，门诊面向辖区居民免费提供血压测量、指尖血糖检测、慢性阻塞性肺疾病初步筛查、慢病证办理、慢病用药科普咨询、健康宣教与生活方式指导等服务。

闭环管理：从 “诊查治病”到“健康管理”，医防融合见实效

“传统慢病就诊是患者不舒服了才来医院，我们的现行模式是主动管理、全程干预。” 儋州市第三人民医院门急诊科主任、慢病一体化门诊负责人韦华胜介绍，门诊严格按照“诊前—诊中—诊后”闭环模式运行，实现慢病管理从被动诊查治疗向主动健康管理转变。

诊前环节，由该院公共卫生科公卫人员完成基本信息登记、血压测量、指尖血糖检测、健康风险评估及分级分期，把好健康筛查第一道关口；诊中环节，由全科医师或内科医师根据主诉、现病史、查体、相关检查、风险评估等结果规范诊疗，必要时开展并发症筛查，同时开具“常规处方 + 健康处方”，兼顾药物治疗与生活方式干预；诊后环节，公共卫生科公卫人员和村医按照规范开展定期随访、健康宣教，及时将服务信息录入居民健康档案。

硬件同步提档升级。门诊在原有基础上新配备糖尿病末梢神经筛查仪、末梢血管检查仪等专用设备，针对确诊糖尿病患者免费开展并发症筛查，早期预防糖尿病足、周围神经血管病变等风险。高血压、糖尿病等重点病种实现分类分级分期管理：病情稳定者每季度随访一次，控制不佳者每月随访一次，发现指标异常及时调整诊疗方案。

全院联动：制度兜底不漏管，双向转诊畅通道

慢病管理不是一个科室的“单打独斗”，而是全院协同的系统工程。该院建立“优先导诊制度”，全院各服务窗口特别是预检分诊处，对高血压、糖尿病等慢病患者日常就诊、复诊、取药，一律优先引导至慢病一体化门诊；首诊医师接诊后，必须引导患者到慢病门诊接受规范检查和随访，确保慢病患者管理不遗漏、不断档。

团队协作模式清晰高效。门诊实行“全科医师+公卫骨干+护士+村医”四方联动机制：全科医师负责诊疗与用药调整，公卫骨干统筹随访管理与数据录入，护士承担基础检查与健康指导，村医做好属地人群摸排与日常监测。公共卫生科发挥统筹协调作用，形成“门诊诊疗+公卫随访+村医属地管理”的一体化格局。

双向转诊通道畅通有序。对筛查发现的高危患者或病情控制不理想的，及时沟通建议住院治疗或进一步诊疗，需进一步诊治的通过医疗集团绿色通道转诊至上级医院；上级医院诊治后病情稳定的患者，转回慢病一体化门诊继续随访管理，构建“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗格局。

民生温度：家门口的健康管家，群众获得感持续提升

“慢病不用来回跑，一体化门诊帮您管到底。”这是门诊张贴的宣传标语，也是辖区群众的真实感受。如今，慢病患者无需与普通门诊患者混合排队，检查、开药、随访在同一区域完成，等候时间明显缩短，就医流程大幅简化。

针对群众关心的慢病证办理，门诊实现“一站式”受理。符合条件的高血压、糖尿病等慢病患者，携带身份证、医保卡、既往病历等材料即可现场咨询申请，办理后按医保政策享受门诊报销待遇，开慢病药更省心。数据显示，门诊运营一个多月来，患者满意度稳步提升，老年群体就医便利性改善尤为明显。

儋州市第三人民医院副院长兼公共卫生科主任林岳介绍，慢病一体化门诊不仅是空间的搬迁，更是服务理念、管理模式的升级。下一步，医院将持续加强人员培训，扩大慢病筛查覆盖面，做实做细家庭医生签约服务，把健康管理送到群众家门口，切实发挥乡镇卫生院慢病管理枢纽作用，为辖区居民筑牢健康防线，助力健康海南、健康儋州建设。

【责任编辑：韩　婧】

【内容审核：孙令卫】

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