海南省人民医院新型冠状病毒感染救治手册

一、新型冠状病毒感染诊断和分级

1、新型冠状病毒感染的诊断：

新型冠状病毒感染：流行病学史+临床症状+核酸/抗原。

新型冠状病毒肺炎：新型冠状病毒感染+肺部符合新型冠状病毒肺炎的新发影像学异常。

2、新型冠状病毒感染的分级：

新型冠状病毒感染诊疗方案试行第九版将感染者根据严重程度分为：

1) 轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

2) 普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。

3) 重型：符合下列任何一条

a. 呼吸窘迫，RR≥30 次/分;

b. 静息状态下，指氧饱和度 ≤93%;

c. 动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg;

d. 临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48小时内病灶明显进展 >50% 者。

4) 危重型：符合以下情况之一者

a. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气;

b. 出现休克;

c. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

图1：新型冠状病毒感染患者的疾病分级参考

二、新型冠状病毒感染基本治疗措施

1、抗病毒治疗

奈玛特韦/利托那韦，2021年12月22日获美国FDA授予紧急使用授权，用于治疗年龄≥12岁、体重≥40 kg，伴有进展为重症高风险因素的轻度到中度的新冠肺炎的成人和儿童。2022年2月11日，NMPA应急批准该药进口注册，并写入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中，用于治疗发病5天内的轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人，推荐用法：300mg奈玛特韦与100mg利托那韦同时服用，每12小时1次，连续服用5天。同时，奈玛特韦/利托那韦也是美国NIH指南对发展为重症高风险的轻中度患者的首选推荐用药，WHO指南中对住院风险极高的轻中度患者的强烈推荐。

阿兹夫定是一种核苷类似物，是新冠病毒RNA多聚酶的抑制剂，在RNA合成过程中嵌入病毒RNA中，阻断RNA的延伸，最终终止RNA链合成和病毒复制。2022年7月25日上市，用于治疗普通型COVID-19成年患者。2022年8月9日，国家卫生健康委员会发布通知将阿兹夫定片增补进《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》，推荐剂量为成年患者每次5mg，每日1次，用药疗程最多不超过14天。阿兹夫定主要经肾脏排泄，药物间相互作用少。

重症和危重症的高危人群：

a. 大于60岁;

b. 有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者;

c. 免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态);

d. 肥胖(体重指数≥30);

e. 晚期妊娠和围产期女性;

f. 重度吸烟者。

2、器官功能支持治疗

1)呼吸治疗：根据患者呼吸功能以及氧合情况选择合适的呼吸治疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧、高流量吸氧、机械通气、体外膜肺氧合(ECMO)。

2)循环：改善心脏功能，减轻心脏负荷。

3)中枢：防治脑卒中，关注脑水肿。

4)肝脏：减轻肝脏代谢负担，监测药物对肝功能的影响。

5)肾脏：避免肾脏损伤药物应用，如有指征及时肾脏替代治疗。

6)凝血：应用低分子肝素抗凝，注意VTE防治。

7)代谢：维持酸碱以及血清离子平衡。

8)消化：促进胃肠蠕动，改善吸收功能。

3、营养补充治疗

首选肠内途径补充营养，如不能进食或进食量不足可补充肠内营养混悬液。

目标：白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等营养指标稳步回升。

4、白蛋白补充治疗

目的：提高血浆胶体渗透压，消除组织水肿，为药物转运提供载体，为器官功能恢复提供底物，维持有效循环容量。

药物：人血白蛋白20-40g/d。

目标：危重症患者≥35-40g/L、重症患者≥30-35g/L。

5、调节免疫治疗

目的：提升细胞免疫及体液免疫水平，促进患者自身抗感染以及器官功能恢复能力。

药物：胸腺法新1.6-3.2mg/d，免疫球蛋白5-10g/d。

目标：淋巴细胞≥1.5×109/L，球蛋白≥25g/L。

6、抑制炎症治疗

过度的炎症反应是新冠感染者病情进展的主要病理生理原因，抑制炎症反应可以阻断新冠感染者病情进展。抑制炎症反应药物治疗包括糖皮质激素和中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂。

糖皮质激素应用指征：

a. 持续高热难以控制;

b. 血流动力学不稳定，需要大量血管活性药物维持血压;

c. 肺部渗出进行性增多。

糖皮质激素选择：甲强龙40-80mg/d，地塞米松5-10mg/d或氢化可的松100-200mg/d，疗程3-5天。

中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂：西维来司他钠300mg/天，疗程5-7天。

7、容量管理治疗

多模态容量评估：包括体格检查、实验室检查、影像学检查、被动抬腿实验、补液实验、脱水实验以及脉搏指示连续心输出量监测(PICCO)。

原则：关注容量反应性，更要关注容量耐受性。采取限制性容量管理，避免不必要的静脉液体输入。

8、俯卧位/俯卧位通气

适用于所有新冠病毒感染者，如果不耐受俯卧位，可采用高侧卧位。

9、镇静镇痛治疗

镇痛基础上镇静，降低氧消耗，减轻应激、减轻炎症反应。

10、血液净化治疗

主要作用：替代器官功能、清除炎症因子，控制过高体温，实现容量管理。

表一：新冠病毒感染主要救治措施

表二：不同程度新冠感染患者救治措施

图二：不同程度新冠病毒感染患者救治流程图

（原标题：海南省人民医院新型冠状病毒感染救治手册）

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