焦点访谈：分级管理 分类收治

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12月26日，国家卫健委发布公告，经国务院批准，决定从2023年1月8日起，将新冠病毒感染管理从“乙类甲管”改为“乙类乙管”。12月以来，各地迎来感染高峰，就医需求激增，一时间医疗机构特别是三级医院资源紧张。那么，对新冠病毒感染实施“乙类乙管”后，面对感染人数的持续增加，怎么才能科学合理优化医疗资源的调配？患者怎么合理有序安排就医？怎么对不同情况的新冠病毒感染患者进行及时有效的救治呢？

连日来，新冠病毒感染速度加快，各地先后迎来感染高峰，对新冠病毒感染实行“乙类乙管”后，患者数量仍然可能持续增加，要保证患者就医需求，科学有效地对患者进行救治，就需要科学的诊疗体系和方案。据国家卫健委介绍，我国将依托网格化布局的医联体，包括城市医疗集团和县域医共体，构建分级管理、分类收治的新冠病毒感染分级诊疗服务网络，为患者提供系统连续的分级诊疗服务。

国家卫生健康委医政司司长焦雅辉：“分级诊疗是我们在医改过程当中一直大力推动的，对于分级诊疗我们要求是在城市以地级市为单位，在农村以县域为单位，网格化布局医联体，充分发挥城市医疗集团和县域医共体的作用。通过这种分级诊疗，不仅仅为新冠病毒感染的患者以及高风险人群，同时也为其他所有需要正常医疗服务的患者分级分类提供连续的可及的医疗服务。”

所谓分级诊疗，是指依据疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构按疾病种类及病情变化进行诊疗和转诊。而对新冠病毒感染“乙类乙管”后，怎么为患者构建系统连续的分级诊疗服务网络呢？实际上，12月7日，国务院联防联控机制综合组就印发了《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，《方案》提到，要加强新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊。对新冠病毒实行“乙类乙管”后，这个方案依然是构建相关诊疗网络的重要依据。

焦雅辉：“基层（医疗机构）主要是发挥对于新冠的高风险人群的健康监测和健康管理的作用，同时二级医院主要是提供一些人力和技术方面的指导和支持，另外二级医院还要解决人民群众日常常见病多发病的诊疗问题。三级医院重点要保障急危重症的患者的需求，同时对于一些高风险人群当他们出现健康状况和病情变化的时候要开通绿色通道，要加大收治力度，所以通过分级诊疗，也可以有效缓解医疗资源供需之间的矛盾。”

所谓医联体，是以政府主导统筹规划为原则，按照网格化，根据不同医疗机构的功能、定位、级别组建成的联合体，包括城市的医疗集团，县域内的医共体、跨区域的专科联盟、远程医疗协作网等。那么，分级诊疗中怎么发挥好医联体的作用呢？《方案》提出，要统筹现有医疗资源，以地级市、县为单位，按照分区包片原则，规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格，每个网格内组建一个医联体，包括城市医疗集团和县域医共体， 或依托现有医联体将辖区内所有居民纳入管理。要科学统筹亚定点医院、定点医院和医联体之间的空间布局，明确高水平三级医院作为医联体外部协作医院，建立对应转诊关系，畅通双向转诊机制。近日，在北京朝阳医院，在床位不足的情况下，经过初诊需住院的新冠肺炎患者会被转到相关的医联体医院的床位进行救治。

首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所所长童朝晖：“朝阳区以我们为龙头建立了一些医联体医院，我们根据分级诊疗，比方说一些基础疾病稳定的，只是有发烧，或者只是核酸阳性的我们会进行分诊，需要到医联体医院，不需要住院的，只是发热、核酸阳性、基础病稳定的，这种我们可以居家。还有一些基础病没问题，但是新冠加重有肺炎，这种我们自己也可以收，有的可以分流到定点医院。”

在医联体为载体的诊疗体系下，新冠病人又怎么去分类收治呢？《方案》提出，社区卫生服务中心、乡镇卫生院要对辖区内老年人合并基础病等特殊人员实施健康监测，提前摸清底数，根据健康风险等级实施分级健康管理，低风险一般人群标识为绿、中风险次重点人群标识为黄、高风险重点人群标识为红，对健康档案为黄色、红色的人员进行专案管理。

这几天，青岛市即墨区通济街道社区卫生服务中心的工作人员，正依托居民健康档案，对在册的65岁及以上老年人进行分类划分。 

为加强这些重点人群的健康服务，当地还将基层医疗机构发热门诊、发热诊室建设纳入当前重点工作，加强医疗资源统筹和医护人员调配，确保发热患者及时就医。

目前，青岛市依托全市34个县域医共体和305个服务网格，选派2900多名医务人员下沉基层，实现基层首诊、按需转诊，提高了患者救治效率。

分级诊疗的第一项原则就是倡导基层首诊，《方案》要求，要以家庭医生签约服务为重点引导患者基层首诊。

焦雅辉：“网格化布局医联体，更多的还是通过基层医疗卫生机构跟家庭医生建立联系，通过基层来建立这种分级转诊的制度和机制。一方面倡导、鼓励大家通过互联网购药，到零售药店购药，自己居家治疗的方式；另外一方面倡导基层首诊，基层排队时间短，也可以开到这些发热的药，同时也通过这种签约家庭医生服务来引导这些患者先到基层进行首诊或者分诊。”

为了给居民提供更便捷的健康服务，北京方庄社区卫生服务中心推出了“智慧家医”智能系统，患者与家庭医生签约后，可以通过线上的方式，随时问诊，医生在线出诊开药。 

目前方庄社区已签约居民超过3万人，老年人、慢性病患者等重点人群签约率达98.6%，已实现签约居民75%首诊在社区。而对于非签约居民，社区有专门的“寻医问药”群，对有发热、咳嗽等症状的患者给予专门的指导。12月8日，北京市卫健委发布《新型冠状病毒阳性感染者社区健康管理专家指引》。根据新的指引，为居家阳性感染者提供日常健康管理服务的任务就落在了社区全科医生的肩上。 

如果基层检测到新冠病人病情严重或者将趋于严重发展该怎么办呢？《方案》要求，若患者病情超出基层医疗卫生机构诊疗能力，则应当在医联体牵头医院指导下，根据患者病情的具体情况，及时转诊至医联体对应的定点医院、三级医院等具备相应诊疗能力的医疗机构。医疗机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度，不得以任何理由推诿或拒绝新冠病毒感染者就诊。《方案》还要求，各地要重点对基层医疗卫生机构人员开展新冠病毒感染相关症状识别、抗原检测、健康监测、转诊流程等培训。

童朝晖：“基层的医务人员还得对新冠病毒感染的高危人群有识别能力，比如这些人哪些属于高危因素，我接诊以后，我觉得可能这个病人会加重，或者基础病也会加重还是肺炎会加重，我有一个识别的能力，要及时转诊。因为新冠病毒感染到了肺炎，有时候进展得很快，晚了也不行。还有就是高危指标，病人出现哪些具体指标就要往上转诊，重症、危重症的预警指标，高热不退，39摄氏度以上，血氧饱和度掉到93%以下了，包括一些化验指标，比如淋巴细胞降到1000以下了等等。早识别这些高危人群和预警指标，及时转诊，这些在未来工作中是非常重要的。”

那么，从患者自身角度来说，感染新冠病毒之后，在什么样的情况下应该去医院？去什么样的医院呢？

童朝晖：“身体很健康，发烧了，阳性了，可能在二级医院，在社区中心取点药就可以了，取完药居家就行了；第二类有基础疾病，年龄偏大，但基础疾病是稳定的，常用药家里也有，同样是可以居家的；第三类基础疾病是稳定，但是有新冠肺炎了，新冠病毒感染，这种可能会建议你去定点医院；第四类新冠肺炎了，核酸阳性，同时基础疾病不稳定，比如有心梗要放支架，有脑出血急性，或者是有慢性呼吸道疾病急性加重，需要透析，或者急腹症需要做手术，需要生小孩等等类似的，这种情况往往建议去看三级综合医院，有心血管病去专科医院都可以。”

焦雅辉：“对于一些普通新冠患者，在亚定点医院，然后以新冠为主的重型到定点医院，其他基础疾病重症的，还有所有有诊疗需求的，都可以根据诊疗的需要，到相应的综合医院或者专科医院去就诊，通过这样的一个方式我们来实现分级分类收治。”

为有效应对新冠感染的影响，医疗卫生系统要进一步完善分级诊疗机制，实行分类分级的救治；调配好床位、人力、药品等医疗资源，通过优化配置，使整个系统发挥最大的作用；特别是要强化基层医疗卫生机构的能力建设，真正使基层医务人员变成人民群众应对疫情的健康守门人。新冠的症状因人而异，作为患者，如何用药、何时就医、去哪就医也要依据科学指引，根据症状的不同，去相应的医疗机构进行治疗或者是居家休养。大家一起努力，才能缓解医疗资源的供需矛盾；理性科学应对，才能早日走出疫情的阴霾。

（原标题：焦点访谈：分级管理 分类收治）

【责任编辑：文建豪】

【内容审核：张美儿】